Nome *
Data de Nascimento *
CPF*
Celular*
Email*
Modelo do Veículo *
Ano/Modelo *
Dados do Principal Condutor:
CNH - Número do Registro*
Estado Civil -- Selecione --Casado(a)Divorciado(a)Disquitado(a)Solteiro(a)Viúvo(a)Outros
Possui Filhos entre 17 e 25 anos? Sim Não
CEP de Pernoite*
Possui Alarme? Sim Não
Possui Garagem? Sim Não
Tipo de Seguro: Novo Renovação
Bônus -- Selecione --012345678910
Uso do Veículo -- Selecione --Misto (Ir ao trabalho e lazer)Trabalho (Veículo usado para visitar clientes e empresas)
